Quelle stratégie adopter dans les cancers féminins d'origine génétique?

Fin 2013, on découvrait qu'Angelina Jolie était porteuse de
la mutation BRCA1 : c'est un défaut génétique qui perturbe la réparation
des lésions de l'ADN et qui augmente fortement le risque de cancer du sein ou
des ovaires. L'actrice avait opté pour l'ablation des deux seins. Mais cette
nouvelle étude indique qu'enlever les ovaires réduit la mortalité de 77% chez
les femmes à risques. Seins ou ovaires ? Quelle est la bonne
stratégie ?

Pr Dominique Stoppa-Lyonnet, chef du service de génétique
oncologique à l'Institut Curie à Paris et professeur à l'Université Paris
Descartes explique si retirer les ovaires de façon préventive pourrait être une
solution pour ces femmes à haut risque. "C'est une solution pour ne pas
dire la solution puisqu'il s'agit aussi d'une recommandation de l'Institut
National du Cancer. Cette étude, qui a réuni des patientes de plusieurs pays, a
confirmé que l'ablation des ovaires et des trompes a un impact majeur sur la
diminution du risque de décès toutes causes confondues chez les femmes
porteuses d'une altération des gènes BRCA1 ou BRCA2. La
diminution du risque est estimée à 77% chez une femme qui n'a pas été atteinte
d'un cancer du sein et de 68% chez celles qui l'ont été. Ces chiffres sont
importants : avec cette intervention, on réduit de façon spectaculaire les
risques de cancer et de décès chez femmes à très haut risque."

Pour obtenir cette réduction très importante du risque de
cancer, il y a quand même une condition : c'est se faire opérer tôt. "Une
question majeure est effectivement celle de l'âge auquel recommander cette
intervention," confirme le Pr Stoppa-Lyonnet. "Dans les
recommandations françaises, c'est dès l'âge de 40 ans et une demande peut être
recevable entre 35 et 40 ans. Faut-il recommander ce geste dès 35 ans ?
Tout dépend de la mutation : pour le gène BRCA1, l'étude recommande de
retirer les ovaires dès 35 ans, pour minimiser au maximum les risques. Pour le
gène BRCA2, on peut opérer plus tard : avant 49 ans. Il y a clairement une
perte de bénéfice de la chirurgie ovarienne si elle est tardive, c'est à dire
après 60 ans."

Se faire enlever les ovaires à 35 ans, pour ces femmes,
c'est un bienfait, mais il y a aussi un prix à payer.

"L'ablation des
ovaires provoque une infertilité et une ménopause précoce avec son cortège
d'effets secondaires. Ce qui pose évidemment problème car, à 35 ans,
aujourd'hui, le projet parental n'est pas toujours accompli. Enfin, l'ablation
des ovaires peut avoir un retentissement psychique important sur le schéma
corporel féminin. Enfin, à long terme, on ne peut passer sous silence les
effets d'une carence hormonale précoce et une augmentation des risques
d'ostéoporose et de maladies cardiovasculaires. C'est pourquoi chez des femmes
de moins de 50 ans et qui n'ont pas été atteintes d'un cancer du sein, on
propose un traitement hormonal substitutif à dose minimale efficace pour
contrer les inconvénients de cette ménopause précoce."

Quelle est la meilleure stratégie pour ces femmes à haut
risque : se faire enlever les ovaires et subir une ménopause précoce ou
se faire retirer les seins qui est une intervention très mutilante ? "On
a deux interventions chirurgicales dont aucune n'est satisfaisante. Décider de
l'ablation des seins suivie d'une reconstruction est une décision difficile qui
doit être accompagnée. L'histoire familiale est un élément important: on peut
choisir de retirer les deux seins si une mère, une sœur sont décédées des
suites d'un cancer du sein à un âge jeune. Un autre élément de décision est la
façon dont se passe la surveillance mammaire: les recommandations sont un suivi
par IRM, mammo et échographie tous les ans dès l'âge de 30 ans pour ces femmes.
Ces examens peuvent être anxiogènes. Aujourd'hui, on estime que 5% des femmes
indemnes de cancer du sein choisissent de se faire retirer les deux seins. Ce
chiffre est supérieur pour les femmes atteintes d'un premier cancer et qui ne
veulent pas affronter un second diagnostic."

De leur côté, les Françaises sont-elles suffisamment
informées de ces mutations génétiqueset est-ce que celles qui doivent
bénéficier d'un test génétique sont bien prises en charge ? Pour le Pr
Stoppa-Lyonnet, "les françaises sont de plus en plus informées.
D'abord, il y a eu clairement un effet Angelina Jolie : nous avons vu nos
demandes de consultation doubler dans les trois mois qui ont suivi son
témoignage et cette augmentation est restée stable depuis. De plus, mes
collègues, gynécologues, cancérologues, chirurgiens sont informés et ont fait
leurs ces connaissances récentes."

Pourtant, 13.000 femmes seulement seraient identifiées en
France. Beaucoup s'ignorent.

Comment toucher ces femmes qui sont à haut risque
de cancer du sein et des ovaires ? *"On estime qu'une personne sur
500, homme ou femme, est porteuse d'une mutation BRCA1 ou BRCA2. On estime
qu'il y a donc environ 30.000 femmes âgées de 30 à 70 ans qui sont
porteuses d'une mutation de l'un de ces gènes. Moins de 15.000 en effet ont été
identifiées via un test génétique. Un grand nombre de test restent à faire. Il
ne s'agit pas de 15.000 mais d'au moins dix fois plus. En effet, aujourd'hui
les critères de réalisation de test ne nous conduisent à détecter une mutation
que dans 10% des cas. Dans le Plan Cancer 3 annoncé début février, il y a la
volonté de renforcer le dispositif d'oncogénétique en développant en
particulier les consultations, en en faisant un maillage plus fin au niveau du
territoire. Il s'agit de conjuguer équité d'accès et qualité d'information sur
l'ensemble du territoire afin que les femmes puissent faire des choix informés."