Covid-19 : sept questions sur les thromboses, au cœur des inquiétudes sur le vaccin AstraZeneca

L'Europe ne parle plus que de thromboses. A cause d'elles, la France, comme plusieurs de ses voisins, a suspendu l'utilisation du vaccin AstraZeneca contre le Covid-19, lundi 15 mars. L'inquiétude porte sur l'apparition de thromboses chez des personnes ayant reçu une injection du sérum. S'agit-il d'un effet indésirable lié au vaccin ? Pour l'instant, aucun lien de cause à effet n'est établi.

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En attendant que l'Agence européenne des médicaments (EMA) rende son avis, jeudi 18 mars, franceinfo vous explique ce qu'il faut savoir sur les thromboses et les complications qu'elles peuvent entraîner.

1Qu'est-ce qu'une thrombose ?

La thrombose correspond à la présence d'un caillot de sang, aussi appelé thrombus, dans un vaisseau sanguin. Ce caillot entraîne une occlusion partielle ou totale de celui-ci. Cet événement peut se produire dans les veines ou dans les artères.

Les thromboses veineuses entraînent généralement des phlébites (ou thromboses veineuses profondes) dans les membres inférieurs, qui se transforment parfois en embolie pulmonaire. Les thromboses artérielles, elles, "peuvent entraîner des problèmes comme un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral", précise à franceinfo Chloé James, médecin chercheure à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et professeure en hématologie au CHU de Bordeaux.

"Les artères, ce sont des vaisseaux capables de se contracter, qui partent du cœur et distribuent le sang oxygéné de manière très rapide, explique Chloé James. Dans les veines, le sang remonte lentement et la paroi ne peut pas se contracter". Les deux types de thromboses n'ont ni les mêmes causes, ni les mêmes conséquences, ni les mêmes traitements.

"Une thrombose artérielle bloque l'arrivée d'oxygène dans un organe, alors qu'une thrombose veineuse va provoquer l'engorgement d'un organe, qui ne pourra plus se vider de son sang", résume Gabrielle Sarlon-Bartoli, professeure à l'université Aix-Marseille et médecin spécialiste des thromboses.

2Quel type de thrombose inquiète les autorités sanitaires européennes ?

Difficile de répondre à cette question, car la plupart des autorités sanitaires européennes se bornent à parler de thromboses, sans préciser leur type. L'Agence européenne du médicament, dans un communiqué publié lundi (en anglais) évoque des "événements thromboemboliques", précisant que ceux-ci "ne sont pas plus élevés" chez les vaccinés que dans la population générale.

Ce terme en lui-même n'est pas très précis. Les spécialistes emploient plutôt l'expression "maladie thromboembolique veineuse", qui correspond à une thrombose située dans les veines. "Quand on veut associer d'autres problématiques, notamment les problèmes artériels, on parlera d'événements thromboemboliques", note Gabrielle Sarlon-Bartoli.

3Que sont les thromboses veineuses cérébrales ?

Les alertes liées au vaccin AstraZeneca concernent plutôt des cas de thromboses veineuses cérébrales (TVC). C'est ce type d'événement, très rare, qui a poussé les autorités allemandes à suspendre l'utilisation du vaccin AstraZeneca. "Il s'agit d'une phlébite qui arrive dans les veines du cerveau, explique Gabrielle Sarlon-Bartoli. Cela entraîne des symptômes neurologiques qui peuvent mimer un AVC. L'imagerie met alors en évidence un problème de retour veineux". Traitables, mais souvent mal diagnostiquées, elles peuvent provoquer un infarctus cérébral.

Outre-Rhin, sept cas de TVC, pour 1,7 million de vaccinés, auraient été dénombrés depuis le début de la campagne vaccinale en février. Une "accumulation remarquable" pour un tel événement, selon l'Institut fédéral des vaccins Paul Ehrlich (en anglais), alors que les TVC touchent généralement quatre personnes pour un million par an.

4Quelle est la cause d'une thrombose ?

Tout dépend du type de thrombose. Dans le cadre d'une thrombose veineuse, il s'agit en général "d'une suractivation des protéines de la coagulation, qui viennent s'agréger et former un caillot de sang", explique Gabrielle Sarlon-Bartoli. 

Trois éléments favorisent la thrombose veineuse. "La stase, c'est-à-dire le fait d'être immobilisé, est un facteur de risque, puisqu'elle ralentit le sang", souligne Chloé James. "Deuxième facteur de risque : tout ce qui peut rendre le sang plus visqueux, c'est-à-dire hyper-coagulé." C'est le cas de l'œstrogène contenu dans certaines pilules contraceptives. Le troisième facteur de risque est l'inflammation chronique.

"L'âge est un facteur de risque, tout comme la post-chirurgie, parce qu'il y a en général une inflammation importante due à la chirurgie et l'immobilisation", poursuit Chloé James. Certaines mutations génétiques, héréditaires, favorisent également cette hyper-coagulation.

Dans le cadre d'une thrombose artérielle, les choses sont un peu différentes. "Le plus souvent, elles se développent dans des artères qui ne sont pas saines, où il y a des plaques d'athérome", détaille Chloé James. Ces plaques, constituées de cellules sanguines et de cholestérol, se développent à l'intérieur du vaisseau sanguin. "Cette plaque fait qu'il y a un obstacle dans l'artère. Cet obstacle induit une turbulence qui active les plaquettes, une cellule qui circule dans le sang. Ces plaquettes vont s'accrocher à cette paroi et finir par boucher le vaisseau."

Les thromboses artérielles sont souvent liées à des facteurs extérieurs, comme l'alimentation ou le tabagisme.

5Comment soigner une thrombose ?

Les thromboses veineuses se soignent principalement avec des anticoagulants. Il en existe différents types, mais tous sont efficaces et réduisent la capacité de coagulation du sang. Selon la cause de la thrombose, ceux-ci peuvent être prescrits pendant un temps donné, ou à vie, par exemple dans le cadre d'un patient avec un facteur génétique de risque.

Pour les thromboses artérielles, une chirurgie peut être envisagée pour supprimer le caillot obstruant le vaisseau. Si le patient ne nécessite pas d'opération, le médecin prescrit alors des médicaments thrombolytiques, pour désagréger le thrombus, combinés à des anticoagulants. Des antiagrégants plaquettaires complètent alors le traitement, pour éviter les récidives au long cours, les plaquettes jouant un rôle important dans la formation de thrombus dans les artères.

6Y a-t-il un lien entre thrombose et Covid-19 ?

Les patients infectés par le Covid-19 sont plus à risque de faire une embolie pulmonaire, selon plusieurs études synthétisées par la Société de réanimation de langue française (SRLF). S'il s'agit de l'obstruction d'une ou plusieurs artères du poumon, l'embolie pulmonaire est le plus souvent causée par un caillot sanguin issu d'une thrombose veineuse qui voyage jusqu'aux poumons.

"On explique ce lien entre embolie et Covid-19, par le fait que les cellules de la paroi des vaisseaux sont activées, notamment dans les cas graves, à cause de la forte inflammation", explique Chloé James, qui travaille justement sur le lien entre le Covid-19 et les thromboses. "On sait aussi que le Covid-19 peut entrer dans les cellules directement et les activer. Le sang s'accroche à elles et finit par former un caillot".

"Il y a également une hyper coagulabilité du sang, due aux globules blancs qui s'activent et qui deviennent trop coagulants", poursuit la spécialiste. Les risques sont désormais identifiés et les patients souffrant d'une forme grave du Covid-19 se voient généralement prescrire des anticoagulants.

7Y a-t-il un lien entre les vaccins contre le Covid-19 et les thromboses ?

Difficile d'en avoir la preuve. En France, un seul cas de thrombose chez une personne ayant reçu le vaccin AstraZeneca a été signalé, a expliqué à franceinfo Annie-Pierre Jonville-Béra, présidente du Réseau français des centres régionaux de pharmacovigilance, lundi. Aucun cas de TVC n'a pour l'instant été recensé par les autorités sanitaires.

Entre 50 et 100 000 phlébites (dont 40 000 embolies pulmonaires) surviennent chaque année en France, selon l'Inserm. "Il y plus de risque d'attraper le Covid-19 et de faire une thrombose, que de faire une thrombose après avoir reçu le vaccin", considère Gabrielle Sarlon-Bartoli.

L'EMA a insisté, mardi, sur le fait que la fréquence de ces problèmes de santé chez les personnes vaccinées "ne semble pas plus importante" que celle observée dans le reste de la population. L'agence maintient en outre qu'en l'état des connaissances, et en attendant son avis jeudi, la balance bénéfice-risque reste en faveur du vaccin AstraZeneca.