Coronavirus : une mortalité sous-évaluée en France, faute d’avoir tiré les enseignements des crises précédentes

Entre le 1er mars et le 20 avril, le nombre de morts en France a été bien supérieur à la mortalité observée ces dernières années dans notre pays sur la même période. Le Covid-19 est responsable d’une partie de cette hausse, mais "il n'est pas possible à ce jour d’en évaluer la part attribuable précise", prévient Santé publique France dans ses points épidémiologiques hebdomadaires. De fait, les chiffres de la mortalité sont sous-estimés.

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Les pouvoirs publics ne s'attardent pas sur les raisons de cette "impossibilité" de connaître la réalité de la mortalité due au Covid. L'enquête de la cellule investigation de Radio France montre cependant que si ces chiffres sont incomplets, c'est parce que les dispositifs adoptés après la canicule de 2003, beaucoup plus rapides et fiables, sont encore trop peu utilisés. "On découvre à l’occasion de cette épidémie qu’on ne dispose pas encore d’un système performant sur la remontée d’information et sur l’évaluation de l’impact d’une crise comme celle du Covid-19", explique France Meslé, directrice de recherche à l'Institut national d'études démographiques (Ined).

"Il en manque", notamment les chiffres des Ehpad

Si les chiffres ne sont pas complets, c’est d’abord parce que les autorités ne disposent que du nombre de morts en milieu hospitalier et dans les établissements médico-sociaux (principalement les Ehpad). Or, les chiffres ne sont pas très précis pour les Ehpad. "Nous souffrons par exemple de ne pas avoir le détail de mortalité par âge et par sexe, alors qu’on dispose de cette information pour les hôpitaux", regrette France Meslé.

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Ces chiffres peu détaillés sont également partiels. "On a les deux tiers des Ehpad, mais il en manque, s'agace le docteur Jean-Paul Zerbib, médecin en Ehpad et président de l'Union nationale des médecins salariés CFE-CGC (UNMS). Je suis pessimiste et je pense que les chiffres manquants concernent les structures avec beaucoup de décès." Jean-Paul Zerbib rappelle "qu'il a fallu se battre" avec les autorités pour obtenir le nombre de morts dans les Ehpad en plus de la mortalité hospitalière, "et on n’a pas fini de compléter." Mais toutes les personnes âgées, particulièrement vulnérables au coronavirus, ne sont pas en Ehpad. Beaucoup sont suivies chez elles.

"8 000 à 10 000 morts du Covid" à domicile ?

Les statistiques de l'Insee indiquent une augmentation de 30 % du taux de mortalité à domicile en France sur la période du 1er mars au 20 avril 2020 par rapport à la même période en 2019. La région la plus touchée par cette surmortalité est l'Île-de-France. Sur la période concernée, le nombre de morts à domicile a plus que doublé (+103 %). C'est une augmentation plus rapide que la hausse moyenne de la mortalité.

Les docteurs de SOS Médecins, qui couvrent 60% du territoire, ont été les premiers témoins de cette tendance. "L'analyse des interventions montre une augmentation des décès par rapport à 2019 et aux décès attendus", confirme Pascal Chansard, vice-président de SOS Médecins.

Là encore, il n'est pas possible de connaître dans l'immédiat la cause de ces décès. Mais Jean-Paul Zerbib, de l'UNMS, estime que ces morts sont majoritairement liés au Covid-19. Ils représenteraient "8 000 à 10 000" décès selon des "extrapolations du syndicat". Une estimation proche des 9 000 morts à domicile du Covid avancés par le syndicat de médecins généralistes MG France. Autant de morts qui ne sont pas comptabilisés aujourd’hui dans le calcul officiel.

Pour appuyer sa démonstration, le docteur Zerbib rappelle que si les Ehpad hébergent 700 000 personnes âgées, on en compte 500 000 à domicile. "Il est évident que le virus circule également" parmi cette population vulnérable qui est en contact avec des proches, des soignants… "Où sont ces personnes dans les statistiques ? Cette crise nous révèle une série de dysfonctionnements dans notre système de santé. C'est dérangeant." Ce n'est que le 21 avril que la Direction générale de la santé émet un "message d'alerte" aux professionnels pour signaler une note du 20 avril rappelant la "nécessité d’une prise en charge globale sanitaire et sociale des personnes âgées à domicile".

Un système de suivi en temps réel sous-utilisé

Aurait-on pu détecter et réagir plus rapidement face à cette tendance inquiétante de la mortalité à domicile ? Ce n'est pas la première fois que les autorités se retrouvent en partie incapables d'avoir un suivi précis de la mortalité sur le territoire. La canicule de 2003 avait débouché sur une prise de conscience de la nécessité de connaître rapidement l'évolution précise de la mortalité. L'un des enseignements avait donc été de mettre en place une "certification électronique des décès". Le but était de faire remonter beaucoup plus rapidement à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) les certificats de décès contenant tous les éléments médicaux et la cause du décès.

Le système est opérationnel depuis 2007. Il permet de faire remonter immédiatement les certificats de décès. Problème : aujourd’hui, malgré cette possibilité, la procédure se fait encore majoritairement "à l'ancienne". "8 décès sur 10 font l'objet de certificats rédigés sur du papier, explique Grégoire Rey, directeur du Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès de l'Inserm. Ces certificats transitent par la commune de décès, puis par l'Agence régionale de santé, puis doivent être saisis, numérisés pour qu'ensuite, on puisse produire des statistiques."

En temps normal, il faut "au minimum deux mois, voire deux mois et demi" afin que l'Inserm puisse établir une statistique précise des décès. En période de crise, ces délais sont rallongés. Les envois postaux sont plus longs. La saisie et la numérisation reposent notamment sur un prestataire qui doit saisir et déchiffrer les certificats, ce qui n'est pas sans difficulté. Avec la crise, certains travaillent de manière dégradée depuis leur domicile, confinement oblige. La crise du Covid-19 révèle donc que les procédures préconisées n’ont pas été mises en place. Fin mars, la direction générale de la santé invitait pourtant les établissements et les Agences régionales de santé à privilégier les certificats électroniques des décès. "On est passé de 20% à peut-être 25% de certificats électroniques. Si tous les établissements hospitaliers les avaient utilisés, y compris les Ehpad, on aurait pu espérer être autour de 80 %", regrette Grégoire Rey.

Pas de statistiques précises avant mi-août

Que changerait une adoption massive de la certification électronique des décès pendant la crise ? "Cela permet d'avoir l'information en quasi-temps réel sur la cause des décès. Dès lors que le médecin constate le décès et rédige le certificat, ça peut être dans les deux à trois jours qui suivent le décès. C'est beaucoup plus rapide que les deux mois et demi pour la transmission et l'exploitation du papier", répond Grégoire Rey. Un tel système aurait permis de constater plus rapidement la surmortalité à domicile, de connaître sans délai les causes de ces décès, et donc de disposer de chiffres plus précis sur la mortalité due au Covid. Cela permettrait aussi d'avoir des données plus rapides et plus précises que celles de l'Insee, qui dispose au bout de 10 jours d’informations générales (âge, sexe et résidence) et non médicales sur les décès.

Si la mortalité liée au Covid continue de diminuer, et avec elle le niveau soutenu d'activité de l'Inserm, Grégoire Rey espère être pouvoir produire des statistiques précises sur le Covid... à partir de la mi-août 2020 ! Ce travail de mise à jour des données se fait dans l'urgence et au détriment de l'analyse de la mortalité des années précédentes. L'Inserm devait transmettre d'ici la fin de l'année, les statistiques sur les causes des décès de l'année 2018, dont on ne dispose toujours pas aujourd’hui. Compte tenu du surcroit de travail engendré par l’épidémie, "on n'y sera pas, c'est sûr", prévient Grégoire Rey.