Coronavirus : ce que l'on sait et ce que l'on ignore encore du Covid-19 chez les enfants

Moins de trois semaines après une rentrée scolaire très particulière, le ministre de la Santé a annoncé jeudi 17 septembre que le protocole sanitaire allait être assoupli dans les écoles et les crèches. "Les enfants, en primaire, en maternelle, en crèche, sont peu susceptibles de se contaminer entre eux et de contaminer les adultes autour d'eux", a fait valoir Olivier Véran, s'appuyant sur un avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Le spectre du Covid-19 plane pourtant toujours au-dessus des salles de classe. Cette annonce invite à faire le point sur ce que l'on sait et ce que l'on ignore encore de la maladie chez les enfants.

Ils sont nettement moins touchés que les adultes

Les données collectées par les chercheurs depuis le début de l'épidémie confirment que les enfants sont moins touchés que les adultes par le Covid-19. Les moins de 18 ans représentent environ 8,5% des cas signalés, constate le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) dans son avis du 17 septembre, s'appuyant notamment sur deux études, chinoise* et britannique*.

En Europe, les mineurs représentent moins de 5% des cas signalés, indique Santé publique France (SPF), s'appuyant sur une synthèse du Centre européen de contrôle et de prévention des maladies. En France, ils comptent pour moins de 1% des patients hospitalisés et des décès, précise SPF dans ses points épidémiologiques hebdomadaires. 

Aux Etats-Unis, les moins de 18 ans représentent 7% des cas de Covid-19, alors qu'ils comptent pour 22% de la population américaine, selon le Centers for Disease Control and Prevention (CDC)*. Le nombre de jeunes infectés a toutefois fortement augmenté dans le pays entre mai et août, indique le New York Times*, se basant sur les données de l'académie américaine de pédiatrie*.

Cases, hospitalizations and deaths from the coronavirus have increased at a faster rate in children and teenagers than among the general public, a new data set shows https://t.co/Im85W9oWKR

— The New York Times (@nytimes) August 31, 2020

Certains cas de contaminations de jeunes sont cependant spectaculaires, notamment celui d'une colonie de vacances américaine de Géorgie, révélé fin juillet. Le camp a ignoré les recommandations sanitaires, selon lesquelles tous les participants devraient porter des masques en tissu, et n'a demandé qu'à son personnel d'en mettre. Résultat : sur quelque 600 campeurs, au moins 260 ont été testés positifs. Parmi les enfants de 6 à 10 ans, un sur deux était contaminé. Ils étaient 44% chez les 11-17 ans et un tiers chez les 18-21 ans, indique le New York Times*.

Reste que les jeunes sont proportionnellement bien moins positifs au Covid-19 que les adultes, relève le HCSP, dans son avis relatif à la rentrée scolaire. Le pourcentage de tests virologiques PCR (prélèvement dans le nez) comme sérologiques (prises de sang) qui s'avèrent positifs chez les enfants est inférieur ou, au pire, comparable à celui des adultes, note le HCSP.

Lors de dépistages de cas contacts, les tests PCR se sont avérés moins souvent positifs chez les enfants et les jeunes adultes qui avaient cotoyé la personne malade que chez les adultes s'étant retrouvés dans la même situation, comme le montrent deux études, l'une chinoise* et l'autre japonaise*.

En France métropolitaine, une étude* a montré que, sur plus de 50 000 tests PCR pratiqués entre début mars et fin avril, ceux des enfants étaient revenus 3,5 fois moins souvent positifs que ceux des adultes. En Islande*, des échantillons représentatifs de la population ont été testés, afin de découvrir le taux de personnes contaminées ou ayant développé des anticorps. Bilan : les enfants étaient proportionnellement moins touchés que les adultes. En Suisse*, le même type d'enquête n'a cependant pas décelé de différences entre enfants et adultes.

Les points épidémiologiques hebdomadaires de Santé Publique France confirment que les cas de Covid-19 augmentent au sein de la population française. Mais le nombre de nouveaux cas diagnostiqués par des tests PCR chez les 0-14 ans reste faible et surtout inférieur à celui des autres classes d'âge, en particulier des plus affectées : les 15-44 ans et les 45-64 ans. 

Ils tombent bien moins gravement malades

Là encore, les informations recueillies par les médecins depuis l'apparition du virus sont "plutôt rassurantes", juge le HCSP, se faisant l'écho d'une étude pédiatrique chinoise et d'une méta-analyse des travaux parus. Lorsqu'ils sont contaminés par le virus, les enfants contractent en général une forme plus légère, voire asymptomatique de l'infection. A tel point que celle-ci peut passer inaperçue et ne pas être diagnostiquée.

Les plus jeunes sont beaucoup moins susceptibles d'être hospitalisés et de succomber à la maladie, constatent SPF et le Centre européen de contrôle et de prévention des maladies. Les formes les plus graves de la maladie et les décès affectent "quasi exclusivement" les patients âgés et souffrant de comorbidités, ajoute le HCSP. Aux Etats-Unis, le taux d'hospitalisation des enfants est ainsi de 8 pour 100 000 contre 164,5 pour 100 000 pour les adultes, selon le CDC.

S'ils tombent malades, les enfants de moins de 1 an et ceux atteints de comorbidité doivent cependant souvent être hospitalisés et placés en soins intensifs, prévient le HCSP, se basant sur les travaux de pédiatres de l'hôpital Necker* à Paris et du CDC*.

Mais ils peuvent (dans de rares cas) développer une forme grave de la maladie

Les enfants peuvent également développer une forme grave de la maladie qui leur est propre : le "syndrome d'inflammation multisystémique lié au Sars-CoV-2 associé ou non à une défaillance cardiovasculaire", abrégé en PIMS ou MIS-C par les médecins. Celui-ci provoque de la fièvre, des inflammations, des atteintes cardiaques et des symptomes proches de ceux du syndrome de Kawasaki.

Le HCSP précise toutefois que le nombre de cas constatés dans le monde est "très limité". Mi-mai, 108 avaient été identifiés en France. Il s'agissait de 16 cas probables, 13 possibles et seulement 79 confirmés. Ce syndrome a entraîné la mort d'un seul enfant, à Marseille, comme l'indique notamment une étude* conduite au printemps par des pédiatres français.

Ils peuvent avoir autant (voire plus) de virus dans le corps que les adultes...

Lorsqu'ils développent des symptômes de la maladie, les enfants excrètent autant de virus que les adultes. Ils sont donc tout aussi contaminants, indiquent SPF et le Centre européen de contrôle et de prévention des maladies. Une étude allemande*, citée par le HCSP, montre que la charge virale moyenne est comparable chez les enfants et les adultes malades lors de tests PCR.

Une étude américaine menée à Chicago sur 145 enfants a même indiqué que ceux de moins de 5 ans avaient dix à cent fois plus de particules virales dans le nez, par rapport aux enfants plus âgés ou aux adultes. Pour les auteurs, c'est donc la preuve que "les jeunes enfants peuvent potentiellement être des facteurs importants de propagation du Sars-CoV-2 dans la population générale".

"Il ne serait pas surprenant qu'ils soient capables de répandre" le virus, juge dans le New York Times* Taylor Heald-Sargent, pédiatre spécialiste des maladies infectieuses qui a dirigé les recherches.

Toutefois, ils transmettraient moins la maladie

Pourtant, relève le HCSP, citant une étude britannique*, les enfants sont moins souvent à l'origine de la transmission de la maladie, contrairement à ce qu'il se passe avec la grippe par exemple. Très peu de clusters en milieu scolaire ont d'ailleurs été documentés. Du reste, les enfants présentant généralement peu ou pas de symptômes, ils sont difficiles à détecter, constatent SPF et le CDC européen.

Les enquêtes faites sur des cas d'infection à l'école tendent à prouver que la contamination entre enfants est rare, en particulier chez les plus jeunes, dans les écoles maternelles et primaires.

La majeure partie des enfants infectés par le virus SARS-CoV-2 l'ont été dans le cadre d'une transmission familiale, à partir d'adultes.

Le Haut Conseil de la santé publique

dans son avis sur la rentrée scolaire

Dans le cas du cluster de Haute-Savoie, étudié* par des scientifiques français, un patient présentant très peu de symptômes avait été à l'origine de la contamination de onze personnes sur un groupe en comptant quinze. Parmi celles-ci, se trouvait un enfant de 9 ans qui avait été infecté et avait des symptômes. Ce garçon avait fréquenté trois écoles et avait été en contact avec 112 personnes. Pourtant, aucun de ces cas contacts n'a déclaré de symptôme et n'a été testé positif. Des observations similaires ont été faites dans des écoles en Australie*.

L'étude menée par une équipe de l'Institut Pasteur* sur le cluster de Crépy-en-Valois, dans l'Oise, corrobore ces conclusions. Dans le collège où plusieurs cas ont été identifiés chez des enseignants, les tests ont montré que la séroprévalence (c'est-à-dire la proportion de la population affectée par le virus) était de 40% chez les 15-17 ans, mais de 2,7 % chez les moins de 15 ans. Les adolescents les plus jeunes transmettraient donc moins le virus que les plus âgés. 

Dans les six écoles primaires de la ville, ce taux de séroprévalence était de 10,4%, indique le HCSP. Mais lorsque les enfants étaient positifs au coronavirus, les médecins ont découvert que leurs parents et leurs frères et sœurs l'étaient encore plus (à 61% et 44% respectivement). Au vu de ces résultats, les chercheurs estiment donc que la transmission du virus se serait plutôt faite au sein de la famille qu'à l'école.

De nombreux pays ayant fermé leurs écoles pendant les pics épidémiques, les cas de transmissions entre le personnel scolaire et les enfants ont été peu documentés, note le HCSP. A la lecture des études produites, il apparaît que la contamination a été plus fréquente entre membres du personnel que de personnel à élève, et la transmission d'élève à élève a été rare. Dans les pays qui ont rouvert leurs écoles et dans ceux qui ne les ont pas fermées, il n'a pas été constaté d'augmentation significative des contaminations liée à ce facteur. 

On ne sait pas encore pourquoi ils sont moins contaminés

Des questions taraudent encore les chercheurs. Y a-t-il moins d'enfants malades, car ils contractent moins le coronavirus ? Ou est-ce parce que leur organisme lutte mieux contre l'infection ? Les explications sont "probablement multifactorielles", estime Véronique Hentgen, pédiatre au centre hospitalier de Versailles, jointe par franceinfo. 

L'experte expose l'une des hypothèses de travail : "Le système immunitaire de l'enfant, parce qu'il est moins éduqué, parce qu'il a rencontré moins de maladies, pourrait être capable de faire une réponse immunitaire plus efficace et plus rapide contre ce nouveau virus inconnu de l'organisme que quelqu'un de plus âgé qui a un système immunitaire qui est déjà totalement éduqué."

Cette différence de réaction pourrait également être liée à la croissance. "Pour rentrer dans les cellules, le virus doit se fixer sur des récepteurs ACE2 présents dans le nez. Or les enfants, comme les femmes, ont moins de récepteurs que les adultes et les hommes", pointe la médecin.

On ignore toujours pourquoi ils contamineraient moins que les autres

Une autre question demeure pour l'heure sans réponse : comment expliquer que les plus petits représentent apparemment un vecteur de transmission moins important que les adultes ? Le professeur de pédiatrie américain Jeffrey Starke avance une théorie dans le New York Times* : puisque les enfants ont de plus petits poumons, ils expulsent moins de gouttelettes, et par conséquent potentiellement moins de virus.

De leur côté, Santé Publique France comme le Centre européen de contrôle et de prévention des maladies jugent que "des études plus ciblées sur les enfants doivent être réalisées afin de mieux comprendre la dynamique de l’infection et de la production des anticorps". 

"On ne sait pas à partir de quel moment l'enfant devient aussi contagieux que l'adulte. Plus on est petit, moins on contamine les autres. On est sûr de ça jusqu'à 10 ans. On a une zone grise de 10 à 15 ans. Mais lorsqu'ils ont fait leur puberté, les jeunes sont contaminants, pointe Véronique Hentgen. Il y a clairement quelque chose qui se passe du point de vue de la contagiosité dans la petite enfance et une fois passée la puberté", juge la spécialiste. Reste à savoir quoi.

* Ces liens renvoient vers des pages en anglais.