Prise en charge de la dépendance : quelles sont les pistes envisagées par le gouvernement ?

En 2050, la population française comptera 15,36 millions de personnes âgées de plus de 85 ans, soit trois fois plus qu'aujourd'hui. Parmi elles, 2,2 millions auront perdu leur autonomie, deux fois plus qu'à l'heure actuelle. Afin de s'y préparer, un projet de loi pour améliorer la prise en charge de la dépendance doit être présenté à la fin de l'année 2019.

Le rapport remis jeudi 28 mars à la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, alimente en partie la réflexion. Quatre mois de concertation ont été nécessaires à son rapporteur, Dominique Libault, pour proposer 175 mesures. Elles pourraient être intégrées aux pistes déjà explorées par le gouvernement. 

Trouver 9,2 milliards d'euros supplémentaires par an en 2030

La perte d'autonomie coûte actuellement 30 milliards d'euros par an : 23,7 milliards d'euros sont pris en charge par la dépense publique et 6,3 milliards sont assumés par les familles. Et au vu du vieillissement de la population, il faudra trouver 6,2 milliards d'euros en 2024 et 9,2 milliards d'euros en 2030. 

Il va donc falloir trouver de nouveaux moyens de financement. Les assurances privées pourraient être mises à contribution pour financer la dépendance, avec une clause dédiée dans leurs complémentaires santé. Mais le rapport écarte cette option en lui préférant une plus grande solidarité nationale. 

Créer un "nouveau risque"

La création d'un cinquième risque financé par la Sécurité sociale devrait permettre de soutenir les soins pour les plus âgés et le financement des Ehpad. C'est le projet porté par Emmanuel Macron, comme il l'a annoncé lors d'une allocution télévisée en juin. Quatre risques sont déjà couverts par la Sécu : la maladie, les accidents du travail et maladies professionnelles, la maternité et la famille, et enfin la vieillesse (les régimes de retraites).

Une nouvelle "prestation autonomie" pourrait remplacer l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) à domicile. Elle serait organisée en trois volets (aides humaines, aides techniques, répit et accueil temporaire) afin de faciliter l’accès aux solutions de répit pour les proches aidants ou d’accueil temporaire et aux innovations technologiques.

Mettre davantage les actifs à contribution

De nouveaux efforts pourraient être demandés par le gouvernement aux actifs, qui seraient davantage mis à contribution pour la prise en charge de leurs aînés. Le gouvernement a assuré qu'aucun impôt ni prélèvement supplémentaire ne serait créé.

Dominique Libault suggère, lui, de profiter de la fin programmée d'une contribution pour la remplacer par une autre. Créée en 1996 pour résorber la dette de la Sécurité sociale, la Contribution à la réduction de la dette sociale (CRDS) doit disparaître en 2024, une fois que cette dette sera épongée. Selon le rapport, la CRDS pourrait être remplacée par "un nouveau prélèvement social", dont une partie des recettes serait dédiée au financement de la dépendance. 

De son côté, l'exécutif réfléchirait plus particulièrement à deux options : l'allongement de la durée de cotisation et le report de l'âge légal de départ à la retraite.  

La durée de cotisation pourrait passer plus rapidement que prévu de 42 à 43 ans. La réforme Touraine de 2014 a inscrit de manière progressive cet allongement dans la loi : en 2035, la durée exigée pour bénéficier des droits complets à la retraite sera de 43 ans. Aujourd'hui, la durée de cotisation augmente d'un trimestre tous les trois ans. Le gouvernement envisagerait d'accélérer le rythme, en allongeant la durée de cotisation de deux trimestres tous les trois ans, ce qui pourrait permettre d'engranger 4 milliards d'euros de recettes supplémentaires. 

Un report de l'âge légal de départ à la retraite a été plusieurs fois mentionné par plusieurs membres du gouvernement dernièrement, notamment par la ministre de la Santé, Agnès Buzyn. Aujourd'hui fixé à 62 ans, l'âge légal pourrait passer progressivement à 63 ans, entre 2020 et 2024. Cette mesure impopulaire n'aurait plus comme objectif le financement des retraites, mais la prise en charge de la dépendance. Selon une estimation, ce recul d’un an permettrait de dégager 2 milliards d’euros pour les premières générations concernées et, à plus long terme, autour de 5 milliards d’euros. En 2030, pour la première fois, les plus de 65 ans seront bien plus nombreux que les moins de 20 ans en France. 

 En appeler à la solidarité collective 

Les actifs ne seraient pas les seuls à devoir manifester plus de solidarité envers les personnes dépendantes. Les personnes âgées bien portantes pourraient elles aussi être mises davantage à contribution. 

La cotisation additionnelle de solidarité autonomie (Casa) pourrait être ainsi doublée par le gouvernement. Cette cotisation est appliquée depuis 2013 à tous les retraités imposables avec un taux de 0,3%. L'exécutif pourrait porter ce taux à 1% pour percevoir 800 millions d'euros supplémentaires, en mettant une nouvelle fois les retraités à contribution, après la hausse de la CSG. 

Les actifs et les retraités imposables pourraient aussi participer à une nouvelle journée de solidarité. Cette mesure est l'une des propositions de LREM présentées le 10 mars dans le cadre du grand débat national. Depuis le 30 juin 2004, une journée de solidarité a lieu chaque année pour financer "des actions en faveur de l'autonomie des personnes âgées ou handicapées". Concrètement, les actifs travaillent gratuitement ce jour-là, traditionnellement lors du lundi de Pentecôte, mais pas seulement. Les revenus du capital sont aussi ponctionnés et les retraités versent 0,3% de leur pension. Depuis la mise en place de la journée de solidarité en 2004, le montant total versé pour l’autonomie des personnes âgées et dépendantes a dépassé les 33 milliards d’euros, précise Le Monde. 

Rénover les Ehpad

Parmi les 175 mesures comprises dans le rapport de Dominique Libault, Agnès Buzyn a mentionné "trois priorités" : la "qualité des prises en charge", la "baisse du reste à charge en établissement" et la "revalorisation des métiers du grand âge". Le premier chantier est la rénovation et l'amélioration de l'accueil en Ehpad. Selon la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), 23% des établissements n'ont pas été rénovés depuis vingt-cinq ans. Trois milliards d'euros doivent être consacrés à la rénovation des structures d'accueil, sur dix ans. Le rapport préconise de créer de nouvelles structures : les 600 000 places proposées en Ehpad sont à peine suffisantes et il en faudra 1,2 million en 2060. 

L'image des Ehpad a été entachée par plusieurs cas récents de mauvais traitements et de morts inexpliquées. Agnès Buzyn a annoncé la mise en place d'une "stratégie globale en faveur de la bientraitance des personnes les plus vulnérables", pour "la fin du premier semestre 2019". La réforme vise à accompagner davantage les souhaits des Français, qui vivent comme une exclusion l'arrivée en Ehpad. 

Parmi les pistes de réflexion, les agences régionales de santé (ARS) et les conseils départementaux travaillent sur le concept de "l'Ehpad hors les murs". "L’idée est d’organiser une prestation d'Ehpad à domicile, pour que la personne âgée bénéficie de la même sécurité et des mêmes services que ceux proposés en institution", explique à France Bleu Jean-Claude Pical, directeur du Centre gérontologique départemental des Bouches-du-Rhône. Les Ehpad pourraient rester au centre de l'accompagnement des personnes dépendantes, en s'ouvrant davantage à l'extérieur. La population âgée voisine d'un Ehpad pourrait s'y rendre à la journée pour accéder à des soins ou, au besoin, bénéficier d'un hébergement temporaire. 

Dans cet objectif de mieux accompagner les personnes âgées en fonction de leurs besoins, des "maisons des aînés et des aidants" seront créées dans chaque département.  

Rendre les métiers du secteur plus attractifs 

Le cri d'alarme des soignants est un autre volet important du rapport. Le secteur ne parvient plus à recruter car le personnel soignant est sous-payé, peu valorisé et épuisé. Lors de la consultation menée par Dominique Libault, les parties prenantes ont toutes appelé à une revalorisation des carrières et des salaires. Parmi les Ehpad, 65% déclarent avoir au moins un poste non pourvu depuis six mois ou plus.

Agnès Buzyn a estimé, jeudi 28 mars, que les métiers liés au grand âge devaient "monter en compétence" avec des "revalorisations salariales" et que "des perspectives de carrière diversifiées [devaient] être ouvertes". Le rapport préconise la création de 80 000 postes au contact des personnes âgées en Ehpad d'ici à 2024, soit une augmentation de 25% du taux d'encadrement dans ces établissements. Cet effort se chiffrerait à 400 millions d'euros par an d'ici 2020. 

Une meilleure valorisation de ces métiers pourrait multiplier les alternatives à l'Ephad, selon les besoins des personnes âgées. Quelques 50 000 places sont aujourd'hui proposées en résidences services pour seniors, gérées par des structures privées, locales ou associatives. Les "résidences autonomie", ces structures médico-sociales dirigées par les conseils départementaux, disposent de plus de 100 000 places. 

Aujourd'hui, 9 Français sur 10 déclarent ne pas vouloir quitter leur maison. Le rapport donne donc la priorité à l'accompagnement à domicile, en améliorant la qualité des services avec un tarif plancher de 21 euros de l'heure et 3 euros de subvention, et en négociant des hausses de salaires. La ministre a annoncé "une augmentation forte, programmée et continue de la présence humaine auprès de la personne âgée". Le service civique et le futur service national universel pourraient ainsi aider à lutter contre l'isolement des personnes âgées. 

Aider les familles

Le rapport insiste sur les charges qui pèsent sur les familles lorsqu'elles s'occupent d'une personne dépendante. Un placement dans un Ehpad coûte cher : le reste à charge se situe en moyenne à 1 850 euros par mois et excède les ressources des personnes âgées dans 75% des cas. 

Dominique Libault préconise de nouvelles aides, comme une prestation dégressive en fonction des ressources et destinée aux personnes aux revenus modestes. Elle serait de 300 euros par mois entre 1 000 et 1 600 euros de revenus, et serait dégressive jusqu'à 50 euros mensuels pour les personnes disposant de plus de 3 200 euros de revenus. Lorsqu'une personne serait en situation de perte d'autonomie depuis plus de quatre ans en Ehpad, un "bouclier autonomie" serait versé, de l'ordre de 740 euros par mois. Une réforme de l'aide versée par les départements est aussi à l'étude. Elle pourrait être augmentée afin de compenser une possible suppression de l'obligation faite aux enfants et aux petits-enfants de contribuer aux frais de santé de leurs aînés.

Le rapport recommande enfin d'améliorer le quotidien des aidants, ces proches qui s'occupent chaque jour d'une personne dépendante et dont ils assument la charge. Un Français sur six serait dans cette situation, et ce sera un sur quatre en 2030, d'après l'union des institutions de prévoyance Ocirp.

Les aidants font état d'un isolement, d'un manque de solutions de répit, d'une complexité dans les démarches administratives ainsi que d'une difficile conciliation entre le rôle d'aidant et la vie professionnelle. Le rapport propose d'indemniser désormais le congé de proche aidant et d'imposer une négociation de branches pour permettre de concilier la vie professionnelle et l'aide à un proche.