L'aide médicale d'Etat est-elle victime d'une épidémie de fraudes ?

Indispensable pour ses défenseurs, trop coûteuse pour ses détracteurs. L'aide médicale d'Etat (AME), qui garantit l'accès aux soins médicaux à des étrangers en situation irrégulière, a vu son budget exploser entre 2011 et 2013. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a reconnu début juin être préoccupée par les abus, notamment "des filières de personnes étrangères venant se faire soigner dans certains hôpitaux français". Dans une enquête publiée lundi 23 juin, Le Parisien (article payant) lève le "tabou" sur les fraudes qui nuisent au système social français.

Qu'est-ce que l'aide médicale d'Etat ?

L'aide médicale de l'État (AME) est un dispositif de prise en charge médicale destiné aux étrangers en situation irrégulière, à certaines conditions. Pour recevoir leur carte AME, valable un an et renouvelable, les demandeurs doivent pouvoir justifier leur identité, résider en France depuis au moins trois mois et avoir des revenus inférieurs à 8 593 euros annuels (12 889 euros pour un couple), explique service-public.fr. Les mineurs en situation irrégulière sont automatiquement éligibles.

L'AME prend en charge à 100% les soins médicaux, l'hospitalisation et les médicaments génériques en cas de maladie ou de maternité, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale. Cures thermales et aide médicale à la procréation sont, en revanche, exclues de l'aide médicale d'Etat.

Comment s'organise la fraude ?

• Des filières organisées : Dans son enquête, Le Parisien retrace le parcours de 57 Géorgiens, étrangement arrivés dans le service spécialisé de la Pitié-Salpêtrière, à Paris, sans passer par le bureau des admissions. "La plupart sont des anciens détenus, parfois frères" et sont atteints "d'une forme grave et résistante aux antibiotiques de la tuberculose, sûrement attrapée en prison", précise le quotidien. "Beaucoup arrivent avec un visa de touriste et attendent le dernier jour de validité pour débarquer", témoigne un médecin. En effet, tant que le visa est valide, les soins sont à la charge du patient.

• Des cartes AME vendues sur internet : Le Parisien évoque aussi un site internet chinois vendant des cartes AME, en principe gratuites depuis la suppression, en 2012, d'un droit de timbre de 30 euros.

• Médecins et hôpitaux peu scrupuleux : Ils prescrivent en grande quantité, facturent des consultations fictives, gonflent les montants… La caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) s'intéresse à certains professionnels de santé jugés "méga-consommants", explique Le Parisien.

Combien coûte-t-elle ?

Difficile d'estimer le coût précis de la fraude. Une chose est certaine, le nombre de bénéficiaires de l'AME a explosé en deux ans. Ils étaient 208 974 en 2011 et 282 425 en 2013. Si la grande majorité d'entre eux ont obtenu leur carte légalement, le budget de l'aide médicale d'Etat n'en a pas moins crevé le plafond. Le budget alloué par le ministère de la Santé, fixé à 588 millions d'euros, a finalement atteint 744 millions.

Une envolée qu'il est impossible d'imputer à la seule fraude à l'AME, en l'absence de données détaillées. Pour exemple, Le Parisien estime à 13,6 millions d'euros le coût des soins des 57 patients géorgiens soupçonnés de fraude. En outre, les médecins et le ministère de la Santé s'accordent sur un point : l'AME coûte moins cher que sa suppression, car elle permet de lutter contre la propagation de certaines maladies sur le territoire.

Comment le ministère de la Santé veut réagir ?

• Des contrôles renforcés : "Je souhaite que nous poursuivions les contrôles engagés dans les différentes caisses primaires", a déclaré la ministre de la Santé Marisol Touraine, au Sénat, le 3 juin. En 2015, des outils statistiques permettront d'évaluer et de comparer les taux d'acceptation et de refus de l'AME, dans les différentes caisses. L'Ile-de-France, qui concentre 70% des actes financés par l'AME, sera particulièrement surveillée.

• Une coopération internationale : Marisol Touraine souhaite enclencher "un travail diplomatique de coopération avec les pays d'origine", en les aidant, par exemple, "à disposer des traitements nécessaires sur leur territoire".

• Un frein aux facturations excessives : En raison de pathologies généralement plus lourdes (tuberculose multirésistante, VIH…), les hôpitaux étaient, jusqu'à présent, autorisés à facturer jusqu'à 30% de plus pour un patient bénéficiaire de l'AME, que pour un autre patient. Cette marge, déjà abaissée à 15% en 2014, sera totalement supprimée en 2015, afin de "ne pas inciter les hôpitaux à facturer excessivement".