Mort d'une femme aux urgences de Lariboisière : l'enquête interne pointe une "série de dysfonctionnements" et un manque de moyens

L'enquête interne sur le décès inexpliqué d'une patiente aux urgences de l'hôpital Lariboisière, en décembre à Paris, pointe "une série de dysfonctionnements" dans sa prise en charge, dans un contexte plus général de manque de moyens, selon ses conclusions dévoilées lundi 14 janvier.

La "surveillance" de la patiente de 55 ans, retrouvée morte presque douze heures après son admission, son "identification" erronée et un "délai de prise en charge très important" font partie des défaillances soulevées dans le rapport commandé par l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) et l'Agence régionale de santé (ARS) d'Ile-de-France. Le rapport ne précise cependant pas les causes du décès, encore inconnues et relevant d'une enquête judiciaire.

"Une salle d'attente surchargée"

Si "le tri et l'orientation" de la patiente, reçue par une infirmière 10 minutes après son arrivée à 18h40 le 17 décembre, ont "été conformes aux procédures du service et aux recommandations nationales", aucune réévaluation de son état n'a été effectuée entre 21 heures et minuit. C'est à cette heure qu'elle a été appelée pour la première fois, plus de cinq heures après son inscription. Il s'agissait alors de l'installer dans un box d'examen.

"Deux appels (...) n'ont pas abouti à l'identification de la patiente dans une salle d'attente surchargée", notent les auteurs du rapport, la patiente n'ayant pas répondu, peut-être en raison de son nom, erroné. Elle a été considérée comme sortie "sans vérification des bracelets des malades en attente". Elle a été retrouvée morte vers 6 heures dans la salle d'attente du service d'accueil des urgences.

"Ces écarts aux bonnes pratiques ont eu lieu dans un contexte où l'activité", avec 249 passages, "était supérieure à la moyenne", de 230 passages par jour environ à Lariboisière, note l'AP-HP dans un communiqué.