Crise de l'hôpital : quel bilan pour les services d'accès aux soins, chargés de trier les patients avant leur arrivée aux urgences ?

Réguler pour mieux soigner. Après les tensions qui ont émaillé les urgences durant l'été 2022, les craintes qu'elles se reproduisent en 2023 se font de plus en plus ressentir, en raison du manque de personnel. C'est pourquoi le ministre de la Santé (PDF), François Braun, a annoncé, fin avril, sa volonté de limiter le nombre d'arrivées aux urgences. Pour ce faire, il entend généraliser à l'ensemble des départements les services d'accès aux soins (SAS) d'ici à la fin de l'année 2023. Leur objectif : réguler le flux de patients en les incitant à contacter le 15 plutôt que d'aller directement à l'hôpital.

Au bout du fil, des assistants de régulation médicale (ARM) et des médecins sont chargés de diriger les patients vers le service le plus adapté : à l'hôpital en cas de besoin vital ou, si ce n'est pas le cas, vers un médecin généraliste, qui réserve des créneaux aux soins non programmés. Une régulation dénoncée par les syndicats, qui appellent à la grève et aux rassemblements un peu partout en France, mardi 20 juin. "Le ministre entend barrer l'accès à l'hôpital, continuer à fermer des lits et s'attaquer au personnel", dénonce ainsi la CGT dans son tract.

Des urgences de plus en plus sollicitées

En 2021, plus de 20 millions de personnes ont franchi les portes des urgences, alors qu'elles étaient 18,8 millions huit ans plus tôt, selon le ministère de la Santé. En cause, le manque de praticiens et le vieillissement de la population, qui a besoin de plus de soins, conduisant à ce que 6,7 millions de Français se retrouvent sans médecin traitant, selon l'Assurance-maladie. S'ajoute à ce tableau une crise des urgences, en 2019, où les soignants de plus de 250 services ont enchaîné six mois de grève.

C'est donc dans ce contexte que la solution des SAS a été avancée. Ainsi, en 2022, 22 territoires ont été retenus pour tester le dispositif et depuis, l'idée s'est bien installée, puisque la quasi-totalité des départements l'ont mis en place ou sont en cours d'expérimentation, selon le ministère de la Santé. En avril 2023, seuls douze départements n'étaient pas encore concernés, selon cette même source.

"Les moyens humains et financiers à l'hôpital sont désormais contraints, on ne peut plus faire comme avant", avertit Marc Noizet, à la tête de Samu-Urgences de France depuis que François Braun, ancien président du syndicat, est arrivé au ministère. Tous deux sont de grands défenseurs du dispositif. C'est d'ailleurs le ministre lui-même qui avait mené la mission flash sur les urgences, publiée en juillet 2022, défendant la régulation de ces services.

"Des études très sérieuses montrent que la mortalité augmente aux urgences parce que des patients attendent dans les couloirs. Cette hausse s'explique car leur arrivée n'est pas régulée."

Marc Noizet, président de Samu-Urgences de France

à franceinfo

D'où l'importance, selon l'urgentiste, de la mise en place des SAS pour désengorger l'hôpital. Il cite pour exemple la crise du Covid-19, durant laquelle "dans beaucoup de départements, les SAS ont été expérimentés" sans préparation spécifique. "Cette expérience nous a montré qu'on avait réussi à maintenir une offre médicale d'urgence, tout en différant les soins qui ne l'étaient pas, poursuit-il. Cela a bien fonctionné."

"Le problème, c'est l'offre de soins"

Un enthousiasme que ne partage pas Christophe Prudhomme, porte-parole de l'Association des médecins urgentistes de France (Amuf), lui-même praticien en Seine-Saint-Denis. "Le concept peut paraître intéressant au premier abord, mais la difficulté, c'est l'offre de soins", souligne-t-il, alors qu'une expérimentation de SAS est en cours dans son service. "Avec le manque de personnel médical, nous ne pouvons pas renvoyer les patients vers des médecins de ville, observe l'urgentiste. Et comme le doute doit toujours profiter au patient, quand l'un d'eux appelle, on l'envoie aux urgences." Il faut dire qu'entre 2010 et 2019, son département a perdu 190 médecins généralistes libéraux et 60 salariés hospitaliers, selon l'ordre des médecins. Dans le même temps, la population a gagné plus de 92 000 habitants, selon l'Insee.

En définitive, "cela se traduit par un retard de prise en charge pour les patients, car ils connaissent nos difficultés et tardent à nous appeler", résume le médecin. Une autocensure également relevée par Gérard Allard, représentant des usagers au CHU de Nantes, où les SAS ont été progressivement installés depuis 2019. "Il y a eu une baisse de fréquentation des urgences car les gens se sont réfrénés, constate-t-il. Mais on a aussi recueilli des témoignages de personnes qui ont finalement regretté de ne pas être allées aux urgences quand elles pensaient en avoir besoin, car, par la suite, elles nous ont rapporté que leur état de santé s'était aggravé."  

Un enjeu de temps et de recrutement

L'offre de soins n'est pas la seule embûche que devront surmonter les SAS pour s'implanter dans l'Hexagone. Marc Noizet reconnaît que "pour adapter les 70 Samu restants, il faudra du temps, des ressources et des recrutements". De son côté, François Braun a annoncé, mi-mai, une grande campagne de recrutement dans les centres de régulation médicale, avec l'ouverture de 700 places de formation. Toutefois, ses effets ne se feront pas ressentir avant au moins un an, le temps d'apprentissage nécessaire aux ARM. 

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"Cette campagne aurait dû être lancée en septembre dernier, après l'été qui a été particulièrement difficile, afin d'éviter de revivre la même situation cet été", tance Caroline Brémaud, cheffe des urgences de Laval (Mayenne). "Aujourd'hui, nous n'avons pas assez de moyens humains pour prendre autant d'appels", souligne-t-elle. "Pour que le mode SAS soit généralisé, il nous faudrait 20 à 30% d'effectifs supplémentaires, et ce palier-là, nous ne sommes pas en capacité de le franchir, admet Marc Noizet. En tout cas, d'ici fin 2023, c'est mission impossible. Il faudra attendre trois, voire quatre ans, pour se hisser à un mode de fonctionnement qui soit opérationnel." 

Enfin, pour que la régulation des arrivées à l'hôpital soit efficace, il faudra que les SAS rentrent dans les esprits des soignants et des patients. A Nantes, par exemple, Gérard Allard et Vincent Mevel, secrétaire général de l'union professionnelle CFDT Santé Pays de la Loire, regrettent le manque de coordination entre la médecine de ville et l'hôpital. "Il faut que les gens apprennent à travailler ensemble. Culturellement, on hérite d'années et d'années de travail en silo", souligne Vincent Mevel. Côté patients, il faudra adopter un nouveau réflexe : composer le 15 avant de prendre la route de l'hôpital.